首先了解几个概念：

　　流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称为流产，分为人工流产和自然流产陆军军医大学第一附属医院(重庆西南医院)中西医结合风湿病中心牟方祥

　　人工流产：人工流产分为早期人工流产和中期妊娠引产

　　早期人工流产：妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期人工流产，早期流产分为手术流产与药物流产两种方法

　　手术流产：常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术

　　引产：引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠

　　自然流产：自然状态（非人为目的造成）发生的流产称为自然流产，通常是指妊娠过程中，胚胎死亡、胚胎及附属物排出，一般排出的胚胎及附属物＜1000g，孕周＜28周，包括大家经常说的：生化妊娠、胚胎发育停滞、胎停、自然流产等。自然流产的发生率占全部妊娠的10%-40%。其中大约80%以上的自然流产发生在妊娠12周以前，为早期流产。

　　复发性流产：指同一性伴侣发生3次或3次以上的自然流产，现在国内外的指南倾向于2次就算，此外还包含反复胚胎种植失败

　　反复胚胎种植失败：目前无统一定义，移植至少3次新鲜或冷冻周期，并至少4个优胚，着床失败。移植优质胚胎3次以上或胚胎数目大于10个不着床，或着床后胚胎停止发育

　　习惯性流产的常见病因：

　　作为一名风湿免疫科医生，我们首先关注的还是免疫相关的问题，但是还是先到生殖科就诊除外染色体（夫妻及胎儿）+解剖（卵巢、输卵管、子宫）+内分泌+感染+男科相关方面的原因。或者已经经生殖科保胎治疗无效后，还得考虑免疫相关问题

　　1、免疫相关因素

　　研究表明60%以上的不明原因的复发性流产是由于免疫因素所致。在生殖与风湿免疫科未发生交叉之前，风湿免疫科大夫不懂生殖，生殖科的大夫不太关注风湿免疫的问题，而且产妇一直就是风湿科医生的禁区，在目前的医疗环境下，大家一致认为优胜劣汰，适者生存，所以造成许多反复流产的患者奔波于各个医院，各种检查结果几乎都提示“未发现明显异常”，但是不管怎样就是怀不上，越流越会流，身心受到极度的摧残。

　　近年来生殖免疫这领域的发展，已经发现免疫性流产包括有同种免疫和自身免疫异常

　　同种免疫是由于夫妇的白细胞抗原相容性过高，受孕以后母体不能产生对胚胎有保护性的“封闭抗体”，胚胎受到母体免疫细胞的攻击而停育。治疗上可用丈夫的淋巴细胞进行主动免疫，使妻子产生封闭抗体，但是目前该治疗方案仍备受争议

　　自身免疫是由于患者自身的免疫系统紊乱，产生各种抗自身组织器官的抗体，这些抗体也可以破坏胚胎组织和营养胚胎的胎盘细胞，导致胚胎死亡。还有母胎免疫耐受平衡受母体免疫细胞的调控，就是细胞免疫紊乱也可导致胚胎停育，T细胞：Th17/Treg比值异常；CD4/CD8比值异常；TH1/TH2平衡向TH1偏移。B细胞：数量增加或活性升高。NK细胞：数量增加或活性升高；CD16+/CD16-比例上升；KIR受体谱表达异常。治疗上可以应用皮质激素、免疫抑制剂及免疫球蛋白。

　　2、染色体相关因素

　　指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常所致的流产。早期流产时，染色体异常占50%～60%，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。若能获取流产的胚胎还需对胚胎进行染色体的检查。因为某些胚胎染色体异常其父母的染色体可能正常。

　　3、生殖道解剖相关因素

　　包括子宫、输卵管及卵巢的解剖功能异常

　　子宫包括子宫先天发育异常和后天子宫疾病所致的子宫异常，例如纵膈子宫（若为不全纵膈需根据纵膈大小及其对宫腔的影响选择手术治疗），单角子宫，多次人工流产或宫腔感染所致的宫腔粘连，子宫粘膜下肌肉，子宫内膜息肉，宫颈口松弛等。子宫结构异常所引起的胎停多在妊娠中晚期。

　　宫腔粘连：宫腔粘连者可行粘连分解术临床遇到的比较困难的是宫腔粘连比较重的患者，内膜非常菲薄，但内膜薄不是绝对的因素，一定要看内膜的血供，子宫粘膜下肌瘤及息肉应摘除之。宫腔粘连引起的胎停多在早孕期，而且试管着床相对困难

　　输卵管积水，输卵管最常见的结构异常

　　4、内分泌相关因素

　　内分泌相关因素分为：妇科内分泌及内科内分泌异常

　　妇科内分泌异常：常见的有黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等。黄体功能不全的妇女妊娠以后，卵巢不能产生足够的孕激素，不能支持胎盘细胞的正常发育，胚胎得不到足够的营养而死亡，表现为排卵以后基础体温上升缓慢、波动、或高度不够、时限短，孕激素水平低，治疗比较简单，补充孕激素是最有效方法，可根据受孕后血中孕激素的水平调整用量和疗程。催乳素过高多会导致不排卵和不孕，即使受孕后也很容易流产，因此，必须给予针对性治疗和保胎。多囊卵巢综合征也常常是不孕和流产的原因，这些妇女受孕后积极的保胎治疗是非常重要的。曾有过这种患者经过艰辛的治疗受孕后，由于忽略保胎的问题而发生流产，可以后反复治疗都无法再受孕。

　　内科内分泌异常：包括胰岛素抵抗、糖尿病和甲状腺功能异常（包括甲亢和甲低），如已经发现患有这些疾病的妇女，这种患者长期高血糖，内皮细胞受损，凝血功能也会异常，机体可出现高凝状态。此外高糖的环境中，卵母细胞的有丝分裂会受影响，染色体异常的几率很高。血糖异常→卵细胞质量异常、淋巴细胞比例异常→子宫内膜呈现炎症状态。因此处理1、控制血糖后再行促排，改善卵子质量应该治疗到病情稳定以后才考虑妊娠，以免发生流产。另一方面，反复流产的妇女应做这方面的相关检查，以免漏诊。

　　5、感染相关因素

　　主要指各类细菌感染，梅毒、艾滋、弓形虫，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒感染。这些感染有可能通过胎盘屏障传给胎儿导致胎儿感染死亡或畸形。需要在孕前治愈后方受孕以避免妊娠后不得以的引产所带来的创伤。

　　6、凝血相关因素

　　部分患者由于存在先天或后天凝血机制的障碍，使她们的血液凝固过快，称为血栓前状态。平常情况下虽然没有在血管内凝固形成血栓，但在妊娠以后，这些妇女的胎盘血管就有血栓的形成，堵塞胎盘的血循环，使胚胎缺血而死亡。过去，对这种情况所致的复发性流产重视不够，近来的研究发现不明原因的复发性流产中，不少是因血栓前状态所致

　　7、血供相关因素

　　血供因素：子宫动脉和内膜血供。子宫动脉内膜血供异常，子宫动脉血供异常，胎盘血供异常，脐动脉血供异常，影响胚胎着床，影响胚胎发育，羊水减少，胎死宫内

　　8、环境因素

　　可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有：化学物质(如镉、铅、有机汞、DDT及吸烟等)和物理因素(放射性物质、噪音及高温等)。

　　9、心理及生理因素

　　不良心理因素（精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等）、不良的心理刺激、过重的体力劳动及不良嗜好（吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒），此外，创伤：妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。

　　10、全身性疾病相关因素

　　妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒通过胎盘使胎儿感染而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗塞等，均可引起流产

　　总结：反复自然流产/反复胚胎移植失败；原因不明性不孕不育/反复生化妊娠；促排和试管后流产/子痫史/胎死宫内，应该系统病因筛查：遗传因素，做遗传咨询；感染因素，抗炎治疗；内分泌因素，内分泌调节；免疫因素，免疫治疗，免疫科复诊；凝血因素，抗凝治疗；解剖因素，手术纠正；不明原因，综合治疗。疑难病可多学科联合就诊，指导受孕、用药监测、妊娠进展、结局随访。所有生殖相关的科室，包括妇科、产科、生殖、免疫、内分泌、感染、男科，都应该合作，才能提高我们的临床妊娠成功率及分娩率。合作是共赢，不是竞争。